ISSN 0124 - 0897

No. 5 - Diciembre de 1.999

TERAPIAS PARA NIÑOS TRASTORNADOS

Por: VANESSA NARANJO G.

Estudiante de VIII semestre de Psicologìa de la Universidad del Norte.

e-mail: vnaranjo@unimail.edu.co

RESUMEN

La perturbación mental es un estado del ser, caracterizado por aberraciones en los sentimientos que tiene un individuo respecto a sí mismo y al medio ambiente. La existencia de este trastorno se deduce del comportamiento. La identificación de niños en riesgo de presentar desórdenes conductuales consiste en la detección temprana de condiciones adversas en el ambiente social del niño, lo cual es la mejor manera de iniciar un acertado tratamiento. Esta investigación bibliográfica presenta un panorama de las terapias aplicables a niños con perturbaciones mentales, haciendo para ello una descripción general de afecciones como la psicosis, los desórdenes conductuales, o perturbaciones pasajeras, proporcionando información importante y alternativas para su tratamiento a tiempo.

PALABRAS CLAVES: Terapias, trastorno, tratamiento, infancia, terapeuta.

ABSTRACT

The mental disturbance is a state of the being, characterized by aberrations in the feelings and point of view that an individual has respect to itself and to the enviroment. The existence of this disorder is deduced from the behavior. The identification of the children at risk of presenting conductual disorders consists of the early detection of adverse conditions in the social atmosphere surrounding the child, which is the best way to initiate a guessed right processing. This bibliographical investigation presents a view of the therapies applicable to children with mental disturbances, doing for it one detailed to description of headings like conductuales psychoses, disorders, or fleeting disturbances, which provides important information and alternatives for its precocious treatment.

Key words: therapy, disorders, treatment, infancy, therapist.

“Ninguna civilización puede existir si no protegemos a nuestros niños”

INTRODUCCION

Los trastornos o Perturbaciones Emocionales no son un problema nuevo, aún cuando el término no fuera utilizado sino hasta 1900 por Reinert, la historia registra las tentativas humanas por comprender las condiciones que pueden incluirse bajo este nombre. Quizá la más acertada sea que es un estado del ser, caracterizado por aberraciones en los sentimientos que tiene un individuo respecto a sí mismo y al medio ambiente. La existencia del Trastorno emocional se deduce del comportamiento.(1)

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA INFANCIA

PSICOSIS INFANTILES

Las psicosis se manifiestan por una patología que afecta a todas las áreas de la función mental: conducta, cognición y emociones. Son relativamente raras (4 a 10 casos/10.000 niños), pero plantean importantes problemas de asistencia médica. Pueden dividirse en 4 categorías principales, que se diferencian por la edad de comienzo, la evolución y el pronóstico: autismo, trastorno penetrante del desarrollo de comienzo infantil, trastorno por disgregación infantil y esquizofrenia infantil (14).

AUTISMO

(Síndrome de Kanner)

El autismo es dos veces más frecuente en los niños que en las niñas y la tasa de concordancia es significativamente mayor en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, lo que subraya la importancia de los factores genéticos. El síndrome se define por sus manifestaciones de la conducta, mientras que el nivel de función intelectual y la presencia o ausencia de lesión neurológica se registran por separado, utilizando un sistema de diagnóstico multiaxial.

SINTOMAS, SIGNOS, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO

En general, el autismo se manifiesta durante el primer año de la vida y nunca más tarde de los 3 años. [1]El síndrome se caracteriza por un distanciamiento extremo (falta de creación del vínculo, rechazo a los abrazos y a mirar a los ojos, ausencia de establecimiento de relaciones recíprocas), insistencia en la propia identidad (resistencia a los cambios, realización de rituales, afición morbosa a los objetos familiares, actos repetitivos), trastornos del lenguaje y la fonación (que varían desde un mutismo total a un retraso del comienzo de la fonación o, incluso, una acusada idiosincrasia en la utilización del lenguaje), y un rendimiento intelectual muy irregular.

En los niños autistas, los tests psicológicos resultan muy difíciles de valorar; en general, los resultados son mejores en los que miden el cociente intelectual (CI) que en los de verbales y pueden mostrar rendimientos intelectuales normales en algunas áreas, pese a que en la mayoría revelen retraso. En todo caso, en manos de un psicólogo experimentado, la prueba tiene una gran utilidad en la predicción del pronóstico. Casi todos los niños con CI <50 tienen mal pronóstico; con CI más elevados, el pronóstico mejora en alrededor de la mitad de los pacientes. El pronóstico depende en gran medida de la cantidad de lenguaje útil que el niño utilice hacia los 7 años. Los síntomas tienden a mantenerse constantes durante todo el desarrollo, aunque en algunos casos aparecen síntomas de esquizofrenia (ideación delirante y alucinaciones) cuando el paciente alcanza la adolescencia o primeros años de la vida adulta[2].

La exploración neurológica revela habitualmente hallazgos no focales (p. ej., mala coordinación durante la marcha, sacudidas mioclónicas, estereotipos motores), pero alrededor del 20 al 40% de los niños (sobre todo en los que tienen CI <50) desarrollan convulsiones antes de la adolescencia.

TRATAMIENTO

Los niños más gravemente afectados se benefician, tanto en el hogar como en la escuela, de la aplicación sistemática de una terapia conductista, técnica que puede enseñarse a los padres. Esta terapia ofrece beneficios considerables a los niños autistas que ponen a prueba la paciencia de los padres más cariñosos y de los profesores más dedicados.

TRASTORNO PENETRANTE DEL DESARROLLO DE COMIENZO EN LA INFANCIA

Síndrome similar al autismo pero que comienza a una edad más tardía (36 meses a 12 años).

El trastorno se manifiesta por relaciones sociales anormales (p. ej., distanciamiento, relaciones afectivas inadecuadas, dificultades para entablar amistades) y por manierismos abigarrados, que suelen consistir en movimientos raros, gestos extraños y patrones de lenguaje poco habituales. Aunque algunos rasgos pueden aparecer a una edad más precoz, el proceso no se manifiesta en su totalidad hasta después de los 36 meses. Al igual que el autismo, el proceso evoluciona con la ausencia característica de ideación delirante y alucinaciones.

Exceptuando la edad de comienzo tardía, este síndrome parece ser una variante clínica del autismo. Además, coexiste y tiende a confundirse a menudo con los síntomas del síndrome de Tourette, el trastorno obsesivo-compulsivo y con el trastorno por déficit de atención. El tratamiento y el pronóstico son similares a los descritos antes para el autismo.

TRASTORNO POR DESINTEGRACIÓN DE LA INFANCIA

Grupo heterogéneo de síndromes que comienzan después de los 3 años de edad, con un desarrollo previo normal. Algunos casos de trastorno disgregativo de la infancia se identifican después como síndromes neurodegenerativos específicos (p. ej., infecciones por virus lentos [v. en Infecciones víricas de sistema nervioso central, degeneración cerebromacular juvenil, etc.); en otros no se identifica causa alguna. Es típico que los niños se desarrollen de forma normal hasta los 3 o 4 años (con adquisición del lenguaje y de los hábitos higiénicos y con una conducta social normal). Entonces, se produce un período de malestar vago y de cambios de humor con irritabilidad y quejas, al que sigue una acusada regresión, con pérdida de los hitos del desarrollo que habían alcanzado. Los pacientes sufren un deterioro que afecta a todas las áreas del desarrollo, hasta alcanzar niveles muy acusados[3]. La evolución es inexorablemente grave y el niño necesita atención durante el resto de su vida. En los casos de etiología dudosa, la esperanza de vida puede ser normal. No existe tratamiento específico alguno.

ESQUIZOFRENIA INFANTIL

Estados psicóticos que suelen comenzar después de los 7 años de edad y que se manifiestan por alteraciones de la conducta similares a las de la esquizofrenia del adulto.

Existen pruebas que indican que el estrés ambiental desencadena la enfermedad en niños con predisposición genètica. Aunque se ha propuesto que estos pacientes podrían sufrir una alteración del metabolismo de la dopamina, no se han obtenido pruebas que lo demuestren[4].

La prevalencia del trastorno aumenta con la edad y se caracteriza por la pérdida de interés por el entorno, apatía, embotamiento del afecto, trastornos del pensamiento (bloqueos y perseverancias), ideas de referencia, ideas delirantes, alucinaciones y pérdida de control del pensamiento. El diagnóstico se basa en los fenómenos clínicos descriptivos.

LA DEPRESIÓN EN LOS NIÑOS

Casi todos los autores aceptan la existencia de la depresión en la infancia, si bien los trastornos graves del estado de ánimo son comparables a los que los adultos, como el trastorno bipolar, son raros a estas edades.

SINTOMAS, SIGNOS Y DIAGNOSTICO

Las manifestaciones fundamentales de la depresión infantil son similares a las de los adultos, pero relacionadas con las vivencias típicas de los niños, como el trabajo escolar y los juegos. Los síntomas consisten en aspecto triste, apatía y retraimiento social, disminución de la capacidad para el placer, sentimiento de rechazo y falta de estima, molestias somáticas (cefaleas, dolor abdominal, insomnio), episodios de conducta alocada y payasadas y sensación persistente de culpa. Las reacciones depresivas crónicas evolucionan con anorexia, pérdida de peso, sensación de abatimiento e ideas de suicidio. En ocasiones, la hiperactividad, la agresividad y la conducta antisocial enmascaran una depresión.

Los grados extremos de irritabilidad y agresividad, más que un estado de ánimo depresivo propiamente dicho, son muy frecuentes. Cuando estas manifestaciones coexisten con los síntomas y signos afectivos típicos de la depresión del adulto, es más adecuado hacer un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo que de trastorno de adaptación o de trastorno de la conducta. Los trastornos del estado de ánimo pueden afectar a niños con retraso mental, en los que muchas veces se hallan enmascarados por los síntomas somáticos y las alteraciones de la conducta. Una historia de trastornos cíclicos y antecedentes familiares de enfermedad bipolar pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO

Es preciso valorar el ambiente familiar y social de los pacientes, con objeto de detectar posibles tensiones capaces de desencadenar trastornos de este tipo. El tratamiento directo del niño debe ir acompañado de las medidas adecuadas, tanto en el entorno familiar como en el escolar, haciendo especial hincapié en el refuerzo de la autoestima y del mantenimiento funcional. En las crisis agudas puede ser necesario un breve período de hospitalización[5].

LA RELACION TERAPEUTICA

Es característico de la consulta de psicología infantil la falta de iniciativa del niño en la demanda de ayuda por lo que una de las primeras tareas del terapeuta consiste en estimular la motivación del niño hacia el tratamiento. Es frecuente que los niños empiecen el tratamiento de forma involuntaria y sin beneficiarse de una auténtica ayuda por parte de los padres[6]. Los niños suelen exteriorizar sus conflictos internos y, en la situaciones nuevas, tienen tendencia a presentar reacciones de transferencia espontáneas y globales[7].

La presencia en determinadas edades de mecanismos primitivos tales como el rechazo, la proyección y el aislamiento puede condicionar el proceso terapéutico basado en las capacidades de síntesis e integración (ambas inmaduras en los niños). Igualmente, las presiones ambientales ejercidas sobre el terapeuta son habitualmente mayores con los niños que con los adultos.

Por lo general, los niños no tienen unas facultades de expresión verbal tan desarrolladas como los adultos, por lo que es de vital importancia que el psicòlogo infantil lo valioso que es la comunicación no verbal. La expresión de los gestos, la postura del niño y su movilidad, así como el contenido, la forma y configuración de su juego y posturas pueden expresar tantas cosas como sus palabras.

Los modos de comunicación entre el niño y el clínico son de vital importancia y deben adaptarse para ofrecer al niño un contexto y una atmósfera que permitan establecer una adecuada comunicación. Los distintos modos de comunicación son: el juego (escenificación de imaginaciones que se identifican con personas de su entorno), el diálogo imaginario (historia inventada), el dibujo (espontáneo o sobre un tema sugerido), el diálogo tradicional cara a cara, el uso de pasta para moldear, o el uso de juegos con arena o agua.

El lenguaje del clínico debe ser accesible al niño y debe tener en cuenta su edad y nivel de desarrollo. Ha de ser lo suficientemente amplio como para que se sitúe entre el uso de frases cortas, palabras simples, repeticiones frecuentes y el uso de formas de comunicación no verbal a la que los niños son muy sensibles, o de formas más complejas de diálogo semejantes a las de la entrevista con pacientes adultos. Es necesario crear un ambiente en el que el niño pueda sentir que sus palabras y acciones son consideradas por el terapeuta como algo serio.

La participación de los padres es de gran ayuda en la terapia. En la práctica, hay varios grados de participación paterna. Con los niños en edad preescolar, la mayor parte del esfuerzo terapéutico va dirigido hacia los padres, sin alcanzar directamente al niño. Por otro lado, los niños pueden recibir una psicoterapia sin participación alguna de los padres. En el caso de que el adolescente pueda sostener la terapia por sí solo, la mayoría de los terapeutas prefieren mantener una alianza informativa con los padres a fin de obtener información adicional sobre el joven. La consideración de la participación de los padres condiciona la resolución de cuestiones relacionadas con la confidencialidad en la terapia con niños.

TIPOS DE TRATAMIENTO

Los psicólogos infantiles tratan niños y adolescentes con trastornos mentales que varían en sintomatología, etiología, severidad y cronicidad. Las manifestaciones de estos trastornos están fuertemente influenciadas por la edad y por la dotación intelectual y emocional del niño, el medio en el que vive y las expectativas sociales colocadas sobre él.

En un extremo del espectro clínico están aquellos niños cuyo trastorno mental es de tal severidad y cronicidad que necesitan un cuidado intensivo, global y muy duradero (trastornos profundos del desarrollo). Otro grupo de niños presentan una sintomatología que es mucho menos severa, mucho menos crónica y que requiere diferentes intervenciones con las que se produce una gran mejoría (fobia escolar, trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Un grupo intermedio estaría formado por los niños con condiciones ligeramente crónicas; pero que tienen un pronóstico relativamente bueno con un tratamiento intensivo a largo plazo (trastornos afectivos, anorexia nerviosa). Otro grupo serían los niños cuya enfermedad es primariamente somática; pero que necesitan un tratamiento, unas habilidades y una ayuda psicológica o psiquiátrica. Finalmente, podríamos citar a aquellos niños que sin tener patología psiquiátrica actual tienen un alto riesgo de presentar complicaciones psiquiátricas (niños con retraso mental, parálisis cerebrales, epilepsia o deterioros sensoriales).

Las intervenciones psicoterapéuticas con niños difieren de las del adulto y del adolescente tanto más cuanto más joven es el niño. El niño presenta unas defensas más frágiles, una menor capacidad cognitiva, una ansiedad fácilmente estimulable, un super-yo limitado y una mayor prevalencia de actitudes mágicas y omnipotentes. El niño se encuentra en el proceso de desarrollar nuevas estructuras de personalidad y, muchas veces, sus acciones y sus síntomas son el reflejo de este proceso.

Dentro de esta visión general, basada en la sintomatología clínica, se señala el uso de las técnicas específicas para cada una de las situaciones. A continuación estudiaremos, de manera sucinta, los grupos terapéuticos más frecuentemente utilizados: terapia por el juego, terapia conductual, psicoterapia individual, terapias con implicación de la familia, terapia de grupo y psicofármacos.

Terapia por el juego

Muchos niños tienen dificultad para expresarse a través de un nivel verbal. La inmadurez de su lenguaje y un vocabulario limitado, restringe su habilidad para identificar sentimientos y preocupaciones. Estos niños pueden expresarse de una manera más efectiva utilizando métodos no verbales, tales como el juego libre. El lenguaje del juego refleja, de una manera preconsciente, las presiones y demandas de la vida diaria. Los cambios en las características del juego de los niños suele ser una de las quejas principales de los padres cuando acuden a consulta. La consulta del terapeuta debe estar llena de juguetes con los que el mundo del niño pueda ser proyectado y las cuestiones que plantee el terapeuta deben proporcionar una situación que facilite la emergencia de estas historias.

El juego supone una expresión sofisticada del nivel de inteligencia del niño. Las investigaciones indican que los niños que muestran más actividades fantasiosas espontáneas tienen niveles más altos de inteligencia verbal y de rendimientos académicos. El juego es fundamental para el desarrollo en el adulto de las habilidades para la resolución de problemas y de las estrategias de enfrentamiento. Erikson plantea las preferencias del juego en las distintas edades en relación a los conflictos con los que se enfrenta el niño. Así, los niños entre 1 y 3 años se enfrentan a conflictos relacionados con la autonomía frente a la vergüenza y duda, y prefieren los juegos analógicos. El niño entre 3 y 6 años se enfrenta a conflictos relacionados con la iniciativa frente a la culpa y disfrutan con juegos cooperativos, de fantasía o dramáticos en los que simbólicamente se resuelven conflictos por medio de la fantasía y la imitación de los adultos. Los niños con edades entre 6 y 12 años se enfrenta a conflictos académicos o de laboriosidad y prefieren juegos con roles y juegos de reglas complejas como el ajedrez.

Algunos autores hacen una clasificación del juego en 4 grupos. Grupo I, donde el tema central es la preocupación ansiosa por el cuerpo y donde los sentimientos de inutilidad pueden ser denegados por fantasías compensatorias de grandeza. Los juegos preferidos están relacionados con las funciones y partes del cuerpo. En el grupo II, el tema central está relacionado con las relaciones pre-edípicas y el miedo a perder el amor de los objetos y el juego se focaliza en el aprendizaje del retraso en las gratificaciones (desarrollo de la capacidad de tolerancia a la frustración) y los juegos preferidos son las imitaciones y juego de mamás con muñecas u ositos. En el grupo III, aparece el juego dramático espontáneo y cursa con una gran variedad de emociones y roles con fantasías de naturaleza social o creativas. El juego con otros ayuda al niño a prepararse para los roles adultos. El grupo IV se basa en las relaciones con los hermanos y en el temor al super-yo que aparece aproximadamente a los 6 años. Predominan los juegos organizados y de cooperación con los hermanos, los amigos y los padres.

A pesar de que el juego se ha utilizado en intervenciones diagnósticas y terapéuticas no existe aún una teoría clara del juego normal o anormal. El sistema simbólico del niño está intacto cuando su nivel de desarrollo cognitivo, juego, lenguaje y auto-conocimiento está organizado significativamente. El uso excesivo del juego o la fantasía puede tener implicaciones negativas especialmente cuando el niño utiliza la imaginación como defensa, para escapar de los problemas o cuando predominan las fantasías de violencia, sangre o daño a otros.

La evaluación y la terapia del juego se usan para descubrir y resolver problemas. Se basan en la teoría psicoanalítica y su finalidad es interpretar la conducta del niño para descubrir sentimientos profundos reprimidos y fijaciones. Hay dos tipos de terapias de juegos: la estructurada que se utiliza con niños con retraso mental y la no estructurada que se basa en la premisa de que cuanto menos sea el intrusismo, más cosas revelará el niño. El fin de la terapia de juego es separar la fantasía de la realidad y ayudar al niño a asimilar la realidad de su mundo.

Los niños muy ansiosos exhiben conductas en las que se observa una ruptura del contenido del juego, realizan actividades no relacionadas con temas previamente iniciados. Los niños psicóticos presentan una intensa ansiedad que limita sus percepciones y se focalizan en detalles específicos; cuando progresa la ansiedad, desconectan y crean un mundo autista. Los niños con déficits orgánicos desarrollan juegos momentáneos en los que son frecuentes las acciones repetitivas y las fugas de ideas. Los niños fóbicos limitan el uso del espacio permaneciendo en una esquina durante toda la sesión y los niños hiperactivos y distraídos se mueven por toda la habitación, tocando todas las cosas de manera impulsiva incapaz de desarrollar o estructurar el juego espontáneo.

La terapia de juego se diferencia de otros tratamientos porque usa el contacto físico activo y el control. Se utiliza mucho en niños autistas y psicóticos a los que se les fuerza a reconocer la presencia del terapeuta y si le ignoran, el terapeuta alza la voz. Aunque la terapia de juego no está indicada para todos los niños es especialmente valiosa para niños con problemas psicosociales, deprivación temprana y baja autoconfianza. Los padres pueden aprender los ejercicios y actuar de terapeutas del niño.

Los principios de la terapia del juego asumen que una interacción recíproca fomenta el desarrollo del niño y están basados en el modelo de interacción madre-hijo en el que el apego promueve la autonomía y la creación de un ambiente estimulador y de apoyo al desarrollo normal. Se utilizan 4 tipos de conductas maternas: Estructurar (la conducta materna establece límites para fomentar en el niño el aprendizaje de los límites corporales e incluyen definir, ser severo, tranquilizador, hablar firmemente, clarificar, tomar responsabilidad), Desafiar/Retar (tomar el pelo al niño, incordiarle, alentar su paso a la acción y fomentar la autonomía y separación), Introducir (hacerle cosquillas, ser alegre, balancearle, sorprenderle de una manera controlada para que el niño no esté sobreestimulado ni abandonado) y Criar/nutrir (alimentar, dar mimos, cogerlo, apreciarlo, tocarlo cariñosamente y estimular el contacto corporal).

El valor terapéutico del juego y del uso de la imaginación se deriva del hallazgo de que: 1) La imaginación ayuda a reducir el estrés, y cuando se usa en técnicas de relajación aumenta su poder terapéutico; 2) El soñar despierto ayuda al niño a planificar un futuro más efectivo. Si ellos ensayan las acciones que desean emprender y revisan las acciones tomadas en el pasado, pueden aprender a crear conductas y controlar impulsos; 3) La imaginación ayuda al niño a controlar los hábitos no deseados; 4) La fantasía ayuda a ser más sensible al estado de ánimo y necesidades del otro. El desarrollo de la empatía requiere un entrenamiento y una imaginación activa; 5) La terapia ayuda también a aprender más acerca de sí mismos, a aumentar su autoconcepto, la imagen corporal y su ego. El uso actual de la relajación y las técnicas de imaginación pueden ser útiles en el alivio de problemas médicos como estrés, trastornos del sueño y en el control del dolor intratable en niños.

Terapia conductual

Las terapias conductuales se engloban dentro de un modelo teórico conocido como modificación de conducta y que parte de la base de que la conducta anómala se rige por las mismas leyes que la conducta normal y que existe la posibilidad de modificarla. Su objetivo es promover la extinción de la conducta actual que se considera desadaptativa o instaurar una nueva conducta que la sustituya. Dentro de la terapia conductual coexisten cuatro orientaciones diferentes: el análisis funcional de la conducta, la orientación mediacional, el aprendizaje social y la orientación cognitiva[8].

Las terapias conductuales se engloban dentro de un modelo teórico conocido como modificación de conducta y que parte de la base de que la conducta anómala se rige por las mismas leyes que la conducta normal y, que existe la posibilidad de modificarla. Su objetivo es promover la extinción de la conducta actual que se considera desadaptativa o instaurar una nueva conducta que la sustituya. Dentro de la terapia conductual coexisten cuatro orientaciones diferentes: el análisis funcional de la conducta, la orientación mediacional, el aprendizaje social y la orientación cognitiva.

1. El análisis funcional de la conducta

Considera que la conducta está determinada por factores ambientales y recurre para su control a los principios y métodos del condicionamiento operante que considera que la ocurrencia de una conducta está determinada por las consecuencias que de una manera contingente, es decir en tiempo y espacio, le siguen y que actúan de reforzamiento para su mantenimiento o de castigo, provocando su no aparición. Estos principios se aplican a través de dos grupos principales de técnicas: las técnicas que provocan el aumento de aparición de las conductas y aquellas que las disminuyen. Entre las primeras se encuentran: moldeamiento, reforzamiento positivo, feedback, economía de fichas, contrato de contingencias e instrucciones. Entre las técnicas que disminuyen la aparición de las conductas están: extinción, castigo positivo, coste de respuesta, tiempo fuera y control de estímulos[9] .

2. La orientación conductista mediacional

Parte de que hay una serie de variables que actúan entre los estímulos y las respuestas y que influyen en las conductas[10]. La variable mediadora más utilizada desde esta orientación es la ansiedad. Estas técnicas se rigen por los principios del condicionamiento clásico y se dirigen fundamentalmente a los problemas de ansiedad. Estos principios hacen referencia a que las conductas surgen como respuesta a la asociación de una serie de estímulos. Los estímulos incondicionados (EI) son aquellos estímulos o situaciones que espontáneamente provocan una respuesta (RI). Si presentamos junto a este EI un estímulo neutro, es decir, que por sí solo no provoca la aparición de ninguna respuesta, asociándolo, lo condicionaremos a él, provocando con su sola presencia una respuesta condicionada. Estos son los principios explicativos de la ansiedad como respuesta condicionada a un estímulo condicionado. Por ejemplo, el aprendizaje de una conducta fóbica a las ratas se puede realizar asociando la rata blanca, un estímulo neutro en principio que no le provocaba miedo, a un ruido fuerte (EI) que provoca en un niño pequeño un gran temor. De manera que cada vez que el niño se acercaba a la rata , provocaban un ruido que producía el temor del niño (14). Después de un cierto tiempo presentando estos estímulos juntos, el niño manifiesta la misma conducta sólo con ver la rata, en ausencia del ruido. El miedo asociado en principio al ruido (EI), se ha asociado a un estímulo en principio neutro (EC). Las principales técnicas derivadas de esta orientación son: la desensibilización sistemática desarrollada por Wolpe, la exposición y prevención de respuesta, la implosión y los procedimientos aversivos.

3. Orientación cognitivo-conductual

Es una terapia en niños y adolescentes que es una técnica muy nueva y todavía en expansión. Se basa en la importancia de los procesos cognitivos como reguladores de la conducta y supone que los procesos cognitivos distorsionados son los causantes de las conductas alteradas, por lo que se intenta modificarlos a través de una serie de técnicas basadas en la psicología del aprendizaje. La idea central es que muchos de los problemas psicopatológicos de los niños se derivan de deficiencias cognitivas (una ausencia de un procesamiento cuidadoso de la información que le ayudaría en la situación determinada) y de distorsiones cognitivas o tendencias a construir inadecuadamente y a distorsionar las situaciones en las que se encuentra. Este tipo de técnicas han sido aplicadas a una amplia variedad de trastornos psiquiátricos infantiles (trastornos depresivos, trastornos de conducta, trastorno de ansiedad y niños con enfermedades físicas graves) y con ciertos beneficios aunque todavía es demasiado pronto como para poder elaborar una indicaciones generales precisas y seguras. Las modalidades más importantes son las técnicas del condicionamiento encubierto de Cautela, las técnicas de reestructuración cognitiva de Ellis, Beck y Goldfried, las técnicas de enfrentamiento, las técnicas de resolución de problemas, las técnicas de autocontrol y las técnicas cognitivo-estructuralistas.

El procedimiento de la terapia cognitiva se puede comparar a una investigación científica que sugiere una secuencia: 1.º) obtención de datos lo más fiable y válidos posible; 2.º) formulación de hipótesis basadas en estos datos y 3.º) comprobación y revisión de estas hipótesis en base a la nueva información obtenida. Los datos serían los pensamientos automáticos derivados de las verbalizaciones y de los escritos del paciente. El terapeuta acepta estos pensamientos como una representación verdadera, pero no necesariamente exacta, de la realidad. Los pensamientos automáticos de los adolescentes pueden aparecer en los arranques emocionales dentro de la sesión o se pueden obtener a través de técnicas proyectivas (poesías, contar historias o discutir películas o programas de televisión).

El terapeuta primero intenta elicitar los pensamientos automáticos y una vez identificados busca evidencias específicas en contra cuestionando al niño sobre las circunstancias globales y sobre detalles específicos de una situación. A veces este proceso revela un patrón de pensamiento distorsionado que ocurre a través de una serie de situaciones. Para los adolescentes es importante no mostrarles prematuramente los pensamientos particulares porque pueden defraudarles. Una metáfora como la del buen o mal entrenador puede servir para esclarecer el concepto de pensamiento automático: el buen entrenador tiene en cuenta distintas opciones, el mal entrenador es super crítico y exigente.

Posteriormente se le ayuda al adolescente a identificar los errores de lógica en su pensamiento (p.ej. inferencia arbitraria o sobregeneralización) y se le enseña a reconocer y corregir estos errores ayudándole a evaluar continuamente el grado en que sus pensamientos reflejan la realidad y se le ayuda a identificar o a inferir las actitudes asumidas que están debajo de este patrón de pensamientos negativos recurrentes (una actitud frecuente es la expectativa a fallar). El terapeuta ayuda al paciente a ver que tales creencias pueden no ser necesariamente reflejo de la realidad. P..ej. puede usar la lógica, la persuasión y la evidencia para mostrarle al paciente que su creencia puede ser más una idea o hipótesis que requiere validación, que un hecho. El terapeuta no solo ayuda a desarrollar bases para la validación empírica de sus actitudes o creencias, sino que también le ayuda a reconocer las cogniciones basadas en estas actitudes.

Las técnicas cognitivas están diseñadas para facilitar cambios en síntomas específicos de la depresión como inactividad, autocrítica, ausencia de gratificaciones y deseos suicidas. Normalmente una sesión empieza con la revisión de la tarea asignada para casa, focalizada sobre los pensamientos del paciente y después se desarrolla y planifica la siguiente tarea.

En las sesiones iniciales el terapeuta debe enfatizar el aumento de la actividad y de las interacciones con el ambiente. En el curso de tales cambios el paciente aprende a reconocer, aportar y relatar pensamientos asociados con conductas particulares, actividades o cambios de humor. Conforme la intensidad de la depresión va disminuyendo, los pacientes aprenden a recoger, examinar y comprobar empíricamente sus pensamientos automáticos negativos. En las siguientes sesiones, las actitudes en las que se apoyan estos pensamientos son identificadas y sometidas a validación empírica a través de las tareas asignadas. Sólo si el paciente está menos deprimido, el terapeuta puede emplear esta técnica de cambio cognitivo. Las tareas son críticas para el tratamiento porque ayudan al paciente a desarrollar objetividad sobre las situaciones a identificar actitudes y creencias y a desarrollar conceptualizaciones alternativas.

4. Psicoterapia individual

En contraste con las técnicas de conducta, las aproximaciones psicodinámicas se focalizan en la experiencia interna del niño o del adolescente. La esencia de la psicoterapia individual es el desarrollo de una relación entre el terapeuta y el paciente en el contexto de la cual se promueva, de alguna manera, un cambio en algún aspecto del estado mental del paciente.

Elementos básicos en todas las formas de psicoterapia infantil son el desarrollo de una adecuada relación de trabajo, la valoración de los sentimientos del niño dentro de este contexto y el uso de la relación para ayudar a resolver los problemas del niño. Se han descrito muchos tipos de psicoterapias que difieren en los propósitos, procedimientos y bases teóricas.

La terapia de apoyo tiene el propósito de ayudar al paciente a enfrentarse mejor con la situación actual y puede utilizarse con niños que se enfrentan con estrés agudo o severo y que es probable que disminuya a lo largo del tiempo (p.e., ingreso de un padre en el hospital). En el extremo opuesto de este situación se sitúa el psicoanálisis. Su propósito es aportar un cambio radical en el estado emocional y en las reacciones del paciente y el objetivo es explorar completamente la vida inconsciente del niño o del adolescente y sus fantasías en relación con cualquier problema hallado en el contexto de la relación entre el pacientes y el terapeuta.

Si bien hay muchas escuelas de psicoterapia individual que presentan una gran diferencia entre ellas, podemos definir una serie de criterios básicos:

No criticar al niño, pero teniendo en cuenta que su aceptación no significa la aprobación de todo lo que él hace.

Recordar que la mayoría de los niños no vienen a la consulta por propia iniciativa.

No entrar rápidamente a una discusión de los síntomas a menos que ello sea propuesto por el niño.

Intentar entender los sentimientos del niño desde su punto de vista. La experiencia del niño al airear los sentimientos negativos o al revelar los malos sentimientos en relación con el mismo y no ser rechazado o criticado puede resultar terapéutica.

Recordar que aunque la expresión libre de los sentimientos debe estimularse hay que poner, al igual que en otras situaciones, una serie de límites. En algunas ocasiones puede ser adecuado el definir los limites de permisión en la primera sesión.

El primer nivel de ayuda es el simple proceso de aceptación de los sentimientos del niño. En otros casos este proceso no es suficiente y es necesario un intercambio emocional con el niño y una mayor duración en el tiempo. En esta transacción emocional el niño muestra conductas y actitudes semejantes a las que muestra hacia los padres o hacia las figuras importantes de su vida. Los sentimientos y conductas que emergen van a ser trabajadas a través del análisis de la relación niño/terapeuta. En el tercer nivel se añade la interpretación y su misión es poner los problemas y los conflictos en palabras para ayudar al niño a entenderlos. Las interpretaciones deben ser aplazadas hasta que el significado del juego o de las palabras del niño se vuelva muy claro.

En general, podemos decir que por lo que respecta a las psicoterapias psicoanalíticas individuales, la diferencia con el psicoanálisis infantil reside principalmente en la frecuencia de las sesiones y en el nivel de regresión que ello representa y no en la naturaleza del proceso terapéutico. El menor número de sesiones semanales, al limitar la regresión, limita a su vez la amplitud de lo que se transfiere sobre el terapeuta y permite permanecer más concentrado en los conflictos subyacentes a los síntomas.

Otras técnicas psicoterapéuticas tales como los métodos estratégicos también pueden ser utilizados en forma individual. Son métodos esencialmente pragmáticos que se basan en la creencia de que los problemas de los individuos se relacionan con las operaciones de repetición de secuencias conductuales. Estos métodos incluyen, entre otros, el "re-enmarcamiento" ("reframing"), la connotación positiva, la prescripción del síntoma, la predicción de recaídas, la declaración de incompetencia y el uso de metáforas terapéuticas. El reframing se refiere al hecho de dar un significado diferente a algo, ya sea un síntoma, una conducta repetitiva o un sistema de creencias a través de cambiar el contexto emocional o conceptual. Las metáforas terapéuticas son historias que, de alguna manera, se relacionan con la situación del niño. Ayudan al niño a través de la sugestión y de la presentación de otras posibilidades que no habían sido vistas hasta ahora. Son muy adecuadas para niños que son receptivos a los cuentos contados por su familia o a otros tipos de historias. Este tipo de terapias se convierten en técnicas para alcanzar unos caminos mejores y socialmente más aceptables que lleven al mismo final que la conducta anómala.

5. Terapias con implicación de la familia

Si bien en muchos casos el tratamiento del niño resuelve la sintomatología que motiva la derivación, a veces es necesario la participación de los padres bien sea para recibir información o consejos sobre la situación clínica o sobre la evolución del tratamiento de su hijo o para plantearles la posibilidad de un tratamiento para ellos mismos.

En las técnicas de consejos para padres el tratamiento se asienta sobre una visión del niño como paciente y el propósito es capacitar a los padres para entender el trastorno psicològico de su hijo, los factores que lo han desencadenado y aquellos que contribuyen a su mantenimiento. Kraemer describe el tratamiento de consejo como aquel en el que el psicòlogo es educador, consejero y director. Las habilidades requeridas para la terapia de consejo son distintas de las referidas para la psicoterapia individual por ello es necesario derivar al niño o a los padres a otro terapeuta cuando la meta y el foco del tratamiento se modifiquen.

En algunos casos el foco principal del tratamiento serán los padres y la participación del niño en el tratamiento es poca o casi ninguna. Son aquellos casos en los que los síntomas del niño se han presentado como un motivo de derivación pero la investigación clínica revela que la conducta del niño es el resultado de situaciones ambientales que ocurren de forma natural o que son secundarios a los problemas psicològicos de los padres[11]. El primer supuesto dio origen al modelo de entrenamiento parental (focalizado en enseñar a los padres nuevas habilidades para el manejo de la conducta del niño y que inicialmente se practican con el terapeuta para posteriormente realizarlas con el niño) y a la terapia familiar conductual (derivada de la anterior y basada en el hecho de que el entrenamiento parental unidireccional puede ser insuficiente por lo que es necesario realizar una valoración previa del ajuste familiar para corregir posibles patologías psiquiátricas en los padres).

En la terapia familiar el foco de tratamiento es el sistema familiar y el principio central y común a las distintas modalidades existentes es que los miembros de una familia ejercen influencias y presiones entre sí, las cuales son algo más que las suma de las influencias individuales entre ellos. La terapia de familia debe ser el tratamiento de primera elección en los casos en que la sintomatología del niño o del adolescente es el resultado de una disfunción del sistema familiar.

Los tipos de intervención en terapia de familia son muy diferentes pero, básicamente, se dividen en directos, indirectos o estratégicos. Si bien toda terapia de familia es sistémica (ya que va encaminada a la modificación de un sistema) el grado e intensidad de este componente es muy variable. La intervención directa consiste en ofrecer a la familia vías alternativas de funcionamiento y los métodos indirectos o estratégicos se basan (al igual que en la psicoterapia individual) en el uso del "replanteamiento" y la connotación positiva, la comunicación metafórica, uso de directivas paradójicas, prescripción de rituales y tareas, declaración de la impotencia terapéutica, prescripción de terapias interminables y el uso de un grupo de consulta que actúe como un "coro griego" que ofrece opiniones escindidas o que discute sobre la familia enfrente de ellos.

Mientras que el sujeto de tratamiento familiar es el grupo completo, en algunos casos los cambios en el sistema familiar global se producen a través de modificaciones de los subsistemas familiares. En cualquiera de los casos o de las situaciones es el "sistema de funcionamiento de la familia", o camino por el que los miembros de la familia se interrelaciona e intercomunican, el que dirige la terapia y no el estado mental de los miembros individuales. En los casos en los que la psicopatología de los padres o del niño así lo necesiten debe realizarse, además de la terapia de familia, el tratamiento psiquiátrico preciso.

7. Terapia de grupo

Los niños pueden comunicarse unos con otros con gran facilidad y, a menudo, sin palabras y sin elaboraciones verbales complejas. El camino a través del cual los niños interactúan en un grupo juega un papel muy importante en formar y en influenciar las conductas sociales de los niños y en modelar sus identidades personales. Esta peculiaridad, cuando se realiza en un grupo, aporta al terapeuta una oportunidad única para observar la conducta actual del niño, para clarificar el diagnóstico y para una interpretación gradual de los significados del juego o de las interacciones. La utilización de grupos de tratamiento es particularmente ventajosa dada la específica necesidad de relación que tienen los niños o adolescentes para con personas de su misma edad.

En los grupos infantiles la esencia del proceso es permitir a los miembros ayudarse unos a otros a través de las interacciones y del modelamiento recíproco y la función del terapeuta es facilitar un intercambio constructivo y beneficioso. El proceso grupal ha sido comparado con el que ocurre en los test proyectivos pero con la diferencia que, en el grupo, el material es vivo y multidimensional y cada niño participa activamente[12] .

Si bien, tanto los niños como los padres con trastornos psicològicos pueden ser tratados en grupo, este tipo de terapia está particularmente indicada en niños que tienen graves dificultades para las relaciones interpersonales. La teoría y las técnicas grupales oscilan entre las aproximaciones psicoanalíticas, psicodinámicas, psicodramáticas, gestálticas, transaccionales, conductual cognitiva y sistémica. La elección de una u otra depende tanto de la preparación del terapeuta como del estadio evolutivo, tipo de problema y grado del déficit intrapsíquico o interpersonal que presente el niño.

Las aproximaciones actuales a la terapia grupal son el resultado evolutivo de la terapia de actividad grupal, de la terapia de actividad-entrevista y de la psicoterapia grupal psicoanalítica[13]. Las demandas comunitarias han conducido a la introducción de modelos de grupo a corto-plazo y a la introducción de modificaciones estructurales y técnicas en relación con las composiciones de los grupos (edad, homogeneidad, heterogeneidad, frecuencia), el papel de los miembros y las funciones y contratransferencias a las que se enfrentan los terapeutas.

CONCLUSIONES

Las psicosis se manifiestan por una patología que afecta a todas las áreas de la función mental: conducta, cognición y emociones. Las teorías de las causas de la perturbación mental son variadas y van desde las que consideran las fuerzas externas al niño, hasta las que involucran el componente biológico. Del conocimiento de esta bibliografía por parte del terapeuta dependerá la gama de posibilidades de tratamiento que se le puedan ofrecer al niño. Además, la importancia del papel de la escuela como lugar para la identificación precoz de los trastornos mentales y como fuente de tratamiento debe ser valorada, entendida y potenciada.