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1. DATOS PERSONALES

Apellidos: Nombre:

Lugar y fecha de nacimiento:

Documento de Identidad: Número: Sexo: H M
Numero de Carnet:

Dirección de residencia:
Ciudad:

Tel. residencia: Celular: Email:

2. DATOS ACADEMICOS - UNIVERSIDAD DE ORIGEN

Universidad de origen:

Carrera que cursa:

Semestre que cursa: Promedio acumulado:

Nombre director de estudios:

Telefono director de estudios:
Fax director de estudios:
Email director de estudios:

3. IDIOMAS

	Ingles	Frances	Otros
LEE
HABLA
ESCRIBE
Calificaciones: B: Bien R: Regular M: Mal

4. DATOS ACADÉMICOS - UNIVERSIDAD ANFITRIONA

Universidad anfitriona:
Ciudad:

Asiganturas que desea cursar y equivalencias:

Asignaturas por cursar en la universidad anfitriona		Equivalencia en la universidad de origen
Código	Nombre	Código	Nombre