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Ética y agentes facilitadores del turismo mé

Cuamea (2014) reporta que existen diversos canales de captación de pacientes a partir de la modalidad de contratación con su respectiva aseguradora y las alianzas que esta tiene en la localidad de destino (país donde el paciente se somete a procedimientos médicos a partir de acuerdos entre la compañía aseguradora y la clínica escogida para estos efectos). El primero se caracteriza por la inclusión de pacientes a través de contratos/convenios de aseguramiento colectivo que garantizan un número limitado de procedimientos sanitarios de mediana y alta complejidad.El tipo de plan sanitario, cobertura, copagos y tipo de desembolso por servicio consumido depende de la selección que la corporación empresarial seleccione con una aseguradora en particular. El segundo canal de captación se presenta a través de consumidores independientes captados por gremios (brokers) que ofertan servicios sanitarios de un grupo de médicos, clínicas y especialmente clústeres, con un alto grado de organización, por medio de una publicidad independiente (Lunt y Carrera, 2011). Según Mason (2011) el segundo canal de captación se caracteriza por atraer pacientes que necesitan someterse urgentemente a procedimientos y aplicar medicamentos con este mismo carácter y que están dispuestos a desembolsar importantes cantidades de recursos monetarios para mejorar su salud. El tercer canal de captación de pacientes se enfoca en el consumidor de paquetes médico-turísticos, ya sea de tipo tradicional o alternativo.

Según el interés de las personas, los gremios médico-turísticos suelen establecer alianzas estratégicas con los diversos agentes que inciden en el servicio complejo (medicina y turismo es la denominación preferida del consumidor) entre los cuales se encuentran las empresas de transporte de lujo, hoteles, clínicas de alta complejidad, centros de bienestar, organización de aglomeración médica, servicio de catering y aseguradora. Snyder, Crooks, Wright y Johnston (2012) identifican cinco áreas en las cuales se manifiestan las preocupaciones de carácter ético para los responsables y facilitadores del sector. Estas refieren a la acreditación y entrenamiento de los facilitadores (gremios, aseguradoras, clínicas, servicios de hospedaje y alimentación, servicios de transporte, agencias de viaje) en materia de cumplimiento de protocolos establecidos en los países de mayor emisión de pacientes y con los cuales estos se encuentran familiarizados; conflicto de intereses de los agentes antes mencionados; la transparencia en la información sobre riesgos potenciales a pacientes; deficiencias en los seguimientos posintervenciones y finalmente la responsabilidad por daños a pacientes.

El aseguramiento en salud: un acercamiento a la demanda y anomalías de mercado de seguro sanitario

El aseguramiento médico bajo la perspectiva neoclásica se fundamenta en la racionalidad del agente tomador a partir de una ausencia de fallos de mercado en la que toma la mejor decisión posible teniendo en cuenta toda la información necesaria. El seguro parte del principio de incertidumbre de escenarios adversos para el demandante lo que incide directamente en una contradicción a la perspectiva neoclásica.

Los agentes se encuentran dispuestos a desembolsar una cantidad específica de recursos monetarios en el sector privado cuando consideran que el sector público no ofrece las suficientes garantías para salvaguardar su integridad. Así, la visión dominante no considera las anomalías en el aseguramiento debido a la premisa que el agente es racional y busca mejorar su utilidad en el presente y sin incluir elementos alternativos como presión social, emociones e impacto pre o post hechos adversos que lo pueden afectar o afectó de manera directa. Kahneman & Tversky (1979, 273) contraponen la perspectiva dominante con la llamada teoría de prospección en la cual los individuos toman decisiones en situaciones de incertidumbre y el respectivo ahorro neto en caso de materialización de este. En ese sentido, la principal diferencia entre ambas perspectivas teóricas es que mientras la primera supone un agente que conoce las dinámicas de mercado y busca cobertura en caso de fallos ocasionales no representativos de todo el mercado de interés, la segunda se basa un individuo que busca un ahorro monetario a partir de percepciones subjetivas pre y post eventos. A partir de la descripción de sistemas de operación en la toma de decisiones de Kahneman & Tversky (1979, 260) el área 1 del cerebro o aquella dominada por sentimientos y emociones sobredimensiona los eventos acontecidos e ignorados que suponen un juicio imparcial por parte de la perspectiva teórica utilitaria o dominante. Hertwig, Barron & Weber (2004, 34) demostraron que las decisiones de los individuos basadas en experiencias devalúan las posibilidades de accidentes que pueden cubrirse con seguros y que solo cuando uno de estos les afecta directamente optan inmediatamente por tomar un seguro en caso de una repetición aun cuando sea probable que este no se presente el en futuro cercano.

Así, Después de dos años, se opta por cancelar el aseguramiento debido a que este se percibe como un gasto adicional y no como una garantía frente a la perdida de patrimonio. Otra perspectiva basada en el aseguramiento como meta del agente tomador la desarrolla Krantz & Kunreuther (2007, 37) en la cual el seguro en salud representa metas presentes y no una busca de maximización de utilidad (es decir, una meta es subjetiva al tomador de seguro en salud mientras que la utilidad se traduce en mayor recurso monetario según la perspectiva dominante). Las metas son: la reducción de probabilidades de perdida financiera por consumo en servicios médicos, la satisfacción de requeriditos administrativos para tomar productos financieros, la reducción de ansiedad frente a la perdida de patrimonio, eludir la sensación de arrepentimiento en caso de pérdida patrimonial, la satisfacción de normas socio-cognitivas y mantenimiento de una relación de cliente el proveedor de seguro de confianza. 

Las anomalías de aseguramiento se presentan cuando se cae en las siguientes categorías (Kunreuther & Pauly, 2004, 5): • Categoría 1: Una inadecuada demanda de con cuota periódica acorde a las posibilidades de pago del potencial tomador debido a la percepción que la necesidad de utilización es prácticamente inexistente; • Categoría 2: Sobredemanda de aseguramiento con alta cuota periódica de pago del potencial tomar debido a la percepción generalizada de eventos adversos aun cuando no exista confirmación de autoridades en la materia de interés; • Categoría 3: Aseguramiento errado a las necesidades del tomador como consecuencia de información asimétrica e imperfecta de los beneficios, especificaciones y riesgos inherentes del evento al cual se quiere proteger. La categoría 3 es la de mayor relación con el desplazamiento de pacientes a otras localidades por motivos médicos.

El aseguramiento inadecuado en cobertura o inexistencia de recursos monetarios para el sometimiento a procedimientos médicos en la localidad de origen promueve el traslado de pacientes a otros destinos. Los seguros de corta duración para procedimientos médicos con altas cuotas periódicas se presentan como opción de garantía en procedimientos en el extranjero cuando no se cuentan con recursos para someterse a estos dentro del país creando un mercado de pacientes salientes. 

 

Dinámica medico-turística hacia el segmento de bienestar

La demanda de procedimientos de bienestar no invasivos (talasoterapia y termalismo) durante el periodo 2009-2014 se caracterizó por una tendencia al alza de los Estados Unidos y su estabilización en 2014, mientras que países como Panamá y Aruba tuvieron un alza incipiente derivado de una cercanía geográfica con Colombia, similitudes culturales y un porcentaje alto de la publicidad y mercadeo público y privado hacia estos países objetivos. México es el principal competidor de Colombia en este rubro debido a diversos factores, entre ellos, su cercanía geográfica con los Estados Unidos que disminuye los costos de transporte y las condiciones ecoturísticas, como la oferta de turismo cultural y los ambientes de turismo tradicional que permite el establecimiento de una gran oferta de medicina de bienestar (principalmente el manejo de sobrepeso) que compite directamente con Colombia, y aunque los precios sean mayores que los ofrecidos en el país andino, un gran porcentaje de los turistas de salud (principalmente estadounidenses) optan por el primero.

 

Además del comportamiento de estabilización que muestra los Estados Unidos, Panamá es uno de los mercados objetivo en los próximos años, debido a las razones expuestas, mientras que Aruba es un objetivo don- de los principales oferentes buscan aumentar los recursos que aumenten la tendencia actual.

 

 

 

 
   
 

 

Antecedentes del Análisis de la función social y aspectos evolutivos del conflicto y la paz en Colombia

Los hechos de la paz y el conflicto violento en Colombia no son nuevos. Desde antes de la llegada de los españoles se presentaban guerras tribales y,
después de la conquista y consolidación de la dominación colonial, la disputa tuvo dos agrandes agentes: los españoles y los descendientes de estos que,
en una hibridación con diferentes etnias y las denominadas gentes del común, formaron la nueva propuesta estratégica, con un gran pago que
representaba la detentación del poder político y su usufructo por parte de la aristocracia criolla (Palacio, 2011). Pero esto no significó resolver el problema
de la pobreza asociada a la dependencia colonial, sino el de la administración del poder político en favor de uno de los actores.
Quedó por solucionar el problema de la esclavitud que se dejará para más tarde al igual que el de las etnias y, en general de la pobreza que en su esencia
aún llega a nuestros días. Estas circunstancias harán parte de la sucesión de muchas guerras que empezaban apenas terminaba la anterior. La última
gran solución se presentó con el final del conflicto liberal conservador entre 1947 y 1954, en el cual se comprendió por estos agentes, que el pago, si bien
era alto porque permitiría el dominio de uno de los bandos, el costo de oportunidad podría implicar la posible destrucción de la institucionalidad y
arriesgarse perderlo todo, dado el cariz popular que estaba tomando la confrontación. Es decir, perderlo todo ante la emergencia de un nuevo agente,
expresado como lo popular y encarnado principalmente en las milicias del llano [13]. Esto desequilibró el juego con una nueva estrategia y un pago que
representaba una posible solución de la pobreza con la distribución de la riqueza en manos de los dos contendores originales.
En la década de los setenta y ochenta del siglo pasado, la no resolución del conflicto afincado en la pobreza, la presencia de la guerra fría y el liderazgo
cubano transformarán el escenario haciéndose irresoluble en los términos de las estrategias de los agentes del mismo: por un lado una dirigencia política
que legitimada por la nueva institucionalidad asumía la conducción de la sociedad, una clase media que no se terminaba por hacerse claramente al lado
de ninguno de los bandos, pero representaba la mayor fortaleza electoral y unos nuevos actores que planteaban estrategias de largo plazo sin solución en
el corto, FARC, ELN, EPL, M19 y otros grupos subversivos y un nuevo actor contrainsurgente, los denominados Paramilitares.
Se resolvió el problema de la confrontación del 47 al 54 con la unión de las estrategias liberal-conservador y el juego se reordenó con alternación de estos
partidos cada cuatro años. Para ello se cambió la Constitución Política y, con la garantía de la nueva institucionalidad, se resolvió aparentemente el
conflicto por los siguientes dieciséis años. Puede asumirse que este tipo de ordenamiento institucional excluyente será la asíntota, como se expresó
teóricamente, que permitirá un equilibrio de Nash. A mediados de la década de los sesenta y ante la emergencia de nuevas guerrillas y la búsqueda del
asalto al Estado, los agentes reordenarán las estrategias y harán evolucionar a la sociedad hacia la búsqueda de mejorar las condiciones de participación
democrática que se dará con la Constitución de 1991. En esta esencialmente se pasará de una democracia representativa a una participativa.
Con esta breve síntesis, quiere mostrarse que el problema es de larga data y que tiene diferentes actores, diferentes estrategias y unas matrices de pago
que no son constantes, acercándose a lo definido por Maynard-Smith & Price y Maynard-Smith & Szathmáry citados atrás. Así, es aceptable que las
propuestas presentadas no hayan resuelto el problema y que, su solución, cae dentro de los esquemas explicativos del evolucionismo social, si se
considera, como se intenta hacer, que la permanente presencia del conflicto lo hizo transitar, en su esencia, hacia una cultura basada en él, como el
escenario normal de las relaciones entre las diferentes culturas existentes. Estas atmosferas de radicalizaciones conducirán a presentar como una de sus
soluciones, la Pareto-eficiente, la destrucción del contradictor y su cultura.
Pero es este caos (Prigogine, 1996 y Prigogine & Stengers, 1990) el que hace que evolutivamente este juego sea resoluble y estable en el largo
plazo. Esto puede suceder porque la capacidad explicativa de los fundamentos de uno(s) de los agentes desaparecieron o fueron reducidos a la condición
de culturas en extinción, como se puede advertir de los saberes tradicionales construidos en las etnias. Sin embargo, esta es la más mala de las
soluciones del juego. Otra alternativa es la redefinición de las institucionalidades que soporten los acuerdos y con ello la reconfiguración de pagos,
estrategias y, en general del escenario, como ocurrió con los pactos de Stiger y Benidorm en 1957 y que abrió el espacio para 16 años denominados de
Frente Nacional y que ya fue señalado atrás. De igual manera se puede considerar la solución presentada en la Asamblea Nacional Constituyente de 1991
y que dio origen a la actual Constitución Política.
En este sentido se puede leer a Pinker (2012) en su amplia exposición sobre las implicaciones históricas de la violencia. Este autor admite que, en
términos de la proporción de muertos entre población, la tasa de defunción violenta ha disminuido sustancialmente. Sin embargo, una mirada de la
diferencia de los viejos conflictos y los actuales tiene un profundo contraste si se compara la velocidad de comunicación y la generación de eficientes
heurísticas de disponibilidad (Kahneman, Slovic & Tversky, 1982), o juicios generales con el último dato de información captado y que son soportes de la
denominada pos-verdad y explican la percepción de seguridad.
Al hablar de cultura hay que distinguir por lo menos dos planos de su constitución: uno micro-social, cotidiano y, otro, de dimensiones macro-sociales y
públicas (Brunner, 1992). El micro-social se puede asimilar a la forma que el individuo se ve así mismo, es decir, a su registro de seguridad-inseguridad y,
el macro-social, puede ser asumido también como un indicador compuesto como el de calidad de vida.
De esta manera se puede repensar el conflicto colombiano, si se tienen en cuenta, por un lado, la calidad de vida y, por otro la percepción de inseguridad
como se muestra en la gráfica 4. Se asume que, a partir de estos dos conceptos se hace un buen proxi de la cultura de las zonas rurales, incluyendo
sector agroindustrial y tradicional-campesino. En resultado provisional, al menos geométricamente no es posible hacer una correlación con alto grado de
certidumbre en el sentido de las dos curvas. En los períodos 2003 a 2005, 2008 a 2009 y 2013 a 2014 a mayor incertidumbre corresponde crecimiento de
la calidad de vida. Se puede argumentar que mientras una crece, la calidad de vida, la otra decrece, pero antes se había advertido la escaza correlación
con las otras variables presentadas y las acciones violentas, lo cual añade interrogantes a esta última aseveración y contribuye a reforzar la conjetura de
la existencia de diferentes formaciones culturales que, evolutivamente hablando, son funcionales.

Distorsión del movimiento de comercio justo

El movimiento de comercio justo presenta diversas situaciones que fomentan una distorsión de su finalidad última que es la inclusión pequeños productores en la cadena de suministro a las tiendas mayoristas y minoristas. La primera es la búsqueda de menores costos de adquisición de materia prima que disminuye los márgenes de ingresos de familias campesinas de países en desarrollo.

 Al ser las tiendas mayoristas las principales oferentes de bienes justos, estas presionan a sus proveedores a vender el producto final al menor precio posible fomentando una disminución forzada de costos que termina por disminuir el margen de ingresos de cooperativas agrícolas. En ese sentido, el porcentaje de ingresos de las pequeñas cooperativas se han reducido de forma notoria hasta situarse en mínimos históricos. 

La disminución de los márgenes ha hecho que las pequeñas cooperativas cuenten con menos capital para reinversión, así como el cierre paulatino de los mercados de capitales en sus países de origen dificultando el cumplimiento de la cuota de producción a los distribuidores nacionales e internacionales.

Esto, sumado a cambios climáticos y entornos internos adversos (guerras civiles, protestas,  insuficiencia en las infraestructuras de transportes, entre otros) los excluye de nuevos contratos ya que los productores, al buscar el cumplimiento de la cuota periódica de producción, optan por contratar a cooperativas de mayor capacidad instalada valiéndose de la falta de especificación normativa en la contratación de cooperativas en el marco del movimiento de comercio justo establecido por el Parlamento Europeo y la UNCTAD. La segunda situación que fomenta la distorsión de la finalidad del movimiento de comercio justo es la monopolización de las grandes superficies del proceso de producción, comercialización y mercadeo de productos justos.

 Las grandes superficies aprovechan los beneficios del mercadeo de comercio de bienes denominados justos con la creación de sus propias “marcas blancas justas” 

o la producción de sus propios bienes con sellos de comercio justo que buscan acaparar el mercado por medio del establecimiento de precios más bajos que le quitan cuota de mercado a la competencia.

Al vender productos justos a menor precio, las superficies obligan a sus proveedores a recibir menores márgenes de ganancias y estos a su vez presionan a los pequeños productores en países en desarrollo a renegociar contratos disminuyendo sus ingresos totales. Varios productos de marcas independientes de comercio justo han visto disminuidos sus ingresos o quebrado debido a la diferencia de precios frente a las marcas blancas de grandes superficies impactando de forma negativa al pequeño productor de países en desarrollo ya que un menor desembolso de un producto justo por parte del consumidor final significa un menor margen de ingresos de pequeños productores en países de origen.

La tercera situación que distorsiona la finalidad del movimiento de comercio justo es la falta de organización del pequeño campesino en cooperativas verdaderamente participativas. Al no tener recursos financieros y de equipos suficientes para la constitución de asociaciones productivas, muchos de ellos optan por trabajar en cooperativas de mayor capacidad con permiso de la utilización de sellos de comercio justo por una remuneración relativamente baja (alrededor de US$1,50 al día)  que no mejora su calidad de vida en materia de ingresos. 

La cuarta situación de distorsión son las barreras no arancelarias estipuladas en acuerdos comerciales con la Unión Europea que prohíbe la utilización de recursos oficiales para su externalización hacia el sector exportador vía subsidios o establecimiento de dumping de acuerdo con los parámetros normativos de la OMC.

Al no poder canalizar recursos para el subsidio directo hacia la exportación, las cooperativas de poco capital constitutivo tienen una presión adicional de vender sus productos a bajos precios a distribuidores internacionales manteniendo condiciones desfavorables en materia de ingresos.