“El zika pasará a la historia como la primera epidemia congénita del siglo XXI”

Hernando Baquero Latorre, decano de la división de Ciencias de la Salud de Uninorte, en entrevista con Armando Benedetti, publicada por el diario El Heraldo el domingo, 5 de junio, habló sobre los retos de la medicina ante virus como el zika y el chikunguña.

Armando Benedetti: En los tiempos de las grandes pestes, la culpa era atribuible a Dioses iracundos, a judíos, a fenómenos meteorológicos, a extranjeros, a los miasmas y a las emanaciones inmundas de los cadáveres. No tenemos, por ahora, chivos expiatorios para el virus que desde el zika provoca la microcefalia. Pero sí una idea muy primaria de algo que parece una pesadilla: un mosquito, portador de un virus aficionado a una dieta exclusiva de células del cerebro. ¿Cuál es ahora el tamaño de nuestra ignorancia, nuestra perplejidad, y si usted me lo permite, hasta de una incipiente voluntad de subvalorar los riesgos?

Hernando Baquero: En el tema puntual del zika, la ignorancia era infinita. Esta virus nunca había aparecido, en la magnitud en que apareció, en el segundo semestre del año pasado en Brasil. Se necesitaron más de seis meses de “epidemia” para que se asociara la infección en la mujer embarazada con las malformaciones congénitas y casi un año para probar la relación de causalidad entre ellas. Hoy sabemos que el zika es una enfermedad beninga, pero que en mujeres embarazadas y cierto tipo de personas adultas puede producir manifestaciones severas como microcefalia, como producto de esos embarazos, y síndrome de Guillain–Barré en los otros.

La lista de cosas que aún no sabemos sobre zika sigue siendo muy extensa, algunas de ellas son: No es claro cómo se comporta la infección en personas asintomáticas, no sabemos porque unos embarazos son afectados y otros no, si la microcefalia se asocia o no con otras alteraciones, si los efectos dañinos del virus en sistema nervioso central se empeoran en aquellas personas que han estado afectadas por otros virus de la misma clase (dengue – chikunguña). Tampoco hay claridad sobre cuál es la mejor prueba para diagnosticar la presencia del virus y mucho menos si es posible lograr en un término efectivo una vacuna segura.

Ante la ausencia de tantas respuestas y como mecanismo de defensa psicológico normal la población hace negación de la realidad tratando de convencerse que esta enfermedad no los afectará a ellos ni a sus familias; otros aún dudan del mecanismo de transmisión o peor aún, culpan a gobiernos u organismos internacionales de la enfermedad con fantasiosas teorías conspirativas.

¿Cuántos casos comprobados de microcefalia hay en Barranquilla? Y ¿cuántas mujeres infectadas por el zika están ahora embarazadas? ¿Y cuántos hijos de madres infectadas de zika tienen todavía alguna posibilidad de ser diagnosticados microencefalicos? ¿Qué otras malformaciones del cerebro están identificadas o podemos temer?

En Colombia, la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud es la responsable de llevar el conteo de casos de las enfermedades de interés nacional. Esta información se publica en un boletín virtual todas las semanas; el último disponible a la fecha corresponde a la Semana Epidemiológica 20 del 2016, con corte 21 de mayo.

Según ese último boletín se han confirmado cinco casos de microcefalias asociados al virus zika en Colombia, ninguno del Departamento del Atlántico; 26 casos han sido descartados y 57 más están en estudio, entre ellos varios de nuestra región (sabemos por las noticias de prensa que 15 casos de microcefalia han nacido en Barranquilla en lo que va corrido del año, 8 de ellos procedentes de otras regiones de la Costa. Estos casos continúan en estudio de causa por parte del Instituto Nacional de Salud).

En este mismo boletín se muestra que se han confirmado 4.097 casos de infección por virus del zika en mujeres embarazadas y que se han notificado 11.154 como sospechosos. Cifras iniciales del Ministerio de Salud hablaban que tendríamos en el país cerca de 300 casos de recién nacidos con microcefalia secundaria a infección por virus zika. Este número podría ser ampliamente superado si fuese posible llevar un registro confiable de interrupciones voluntarias del embarazo por esta causa, desafortunadamente por cuestiones sociales y culturales muchos de los casos de IVE no son reportados.

Publicaciones científicas muy recientes muestran de manera preliminar, basados en los estudios realizados en Bahía, Brasil, que cuando la madre sufrió la infección por virus de zika en el primer trimestre del embarazo la probabilidad de que el feto desarrollara microcefalia estuvo entre el 0,88 y el 13%. Estos datos ya empiezan a mostrar que, como ha sucedido aquí en Colombia, no todas las infecciones durante la gestación producen microcefalia en los fetos.

Comencemos por el principio. Sabemos poca cosa del vínculo entre el zika y la microcefalia, establecido hace poco menos de un año ¿Qué cosa es la microcefalia? ¿Las ciencias de la salud ya disponen de una etiología completa del virus, de sus hambres neurales y de lo que le hace a las células? ¿Estamos seguros de que el virus tiene una exclusiva y excluyente exquisitez dietaria por las células del cerebro?

La disminución del tamaño de la cabeza se conoce como microcefalia. El tamaño esperado de la cabeza se determina usando tablas de referencia ajustadas por género y por edad de embarazo.

La evidencia disponible muestra que el virus zika es taratogénico, esto es, que es capaz de provocar defectos congénitos durante la gestación del feto; hasta la fecha la alteración más evidente y por eso tal vez la más frecuente es la microcefalia.

La disminución del tamaño de la cabeza usualmente obedece a que el cerebro no crece de manera normal durante la gestación. El virus de zika produce en el embrión muerte celular neuronal en etapas muy tempranas del desarrollo (antes de la semana 14 de embarazo) y altera la migración de las células que sobreviven. Estos dos efectos hacen que el volumen del cerebro se vea muy disminuido, lo cual se termina reflejándose en una disminución del tamaño de la cabeza y muy seguramente en diferentes grados de severidad de retardo mental.

También empiezan a encontrarse alteraciones oculares y del órgano de la audición, por lo que parece muy pronto tendremos que hablar del síndrome de zika neonatal.

¿Está descartada toda posibilidad, distinta al terrorífico mosquito, de contagio? ¿Los contagiados podrían ser contagiosos? ¿Cómo? ¿Existe una posibilidad, una mera posibilidad, de que los contagios puedan efectuarse por la vía sexual?

La forma más efectiva para la transmisión de la enfermedad es el vector (hembra del mosquito Aedes aegypti). A la fecha se han reportado en Norteamérica diez casos de contagio por vía sexual; al llegar el virus a la sangre, teóricamente puede estar en todos los líquidos y secreciones corporales. No obstante, estas otras vías de transmisión parecen no ser lo suficientemente “efectivas”.

Basados en lo anterior, los centros para el control y la prevención de enfermedades de Estados Unidos, CDC, han recomendado que los varones que viajen o vivan en zonas en donde circule el virus de zika, y cuyas parejas estén embarazadas, deben usar preservativos durante las relaciones sexuales vaginales, orales o anales hasta que finalice el embarazo para evitar el contagio.

Haga para los lectores, una descripción del proceso de infección a las criaturas en el vientre materno, de la microcefalia.

Una persona infectada, sintomática o no llega a una región donde nunca ha circulado el virus. En esa región existe el vector (mosquito) en cantidades suficientes para empezar a trasmitir el virus. Uno de esos mosquitos pica a esta persona infectada, y lo disemina a personas sanas que se encuentren alrededor de ese primer caso.

En la medida que aparezcan más individuos infectados más efectiva se vuelve la transmisión por el mosquito. Una de esas personas que resulta infectada es una mujer que empieza un embarazo (antes de las 14 semanas). El virus entra a la sangre de esa paciente y llega al embrión a través de la placenta; una vez en la sangre del embrión y por características propias del virus, se disemina por todos los órganos matando muchas células y deteniendo la migración de otras, especialmente las del sistema nervioso central.

¿Qué se está haciendo en Barranquilla, y más concretamente en la División Salud y en el Hospital de la Universidad del Norte, en términos de seguimiento del virus y sus consecuencias sobre las mujeres embarazadas?

La División de Ciencias de la Salud y el Hospital de la Universidad del Norte han trabajado junto a la Secretaría de Salud Distrital durante las recientes epidemias de dengue y chikunguña. La experiencia y el conocimiento acumulado en este trabajo mancomunado, que ya cumple 5 años, nos han permitido enfrentar de manera eficiente el gran número de casos de mujeres embarazadas con antecedentes de infección con virus zika.

El modelo de prestación de servicios de salud en Barranquilla, y su estrategia de caminantes, ha buscado activamente cada caso llegando en este momento a ser la primera ciudad del país en número de casos reportados como sospechosos y como confirmados, y la tercera como ente territorial, siendo solo superada por los Departamentos de Norte de Santander y Valle del Cauca. El logro más importante en esta búsqueda activa de casos es que desde enero de 2016 se pudo diseñar un programa de seguimiento ecográfico a las madres que eran identificadas como casos sospechosos.

Todo el esfuerzo anterior fue reconocido por el Instituto Nacional de Salud y por los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades CDC, de Estados Unidos, quienes eligieron la ciudad de Barranquilla y a la Universidad del Norte para desarrollar el proyecto VEZ (Vigilancia a Embarazadas con zika). Desde mayo, el proyecto recolecta información de los embarazos afectados por el virus zika y da seguimiento a los recién nacidos, producto de estos embarazos, y durante sus dos primeros años de vida; este proyecto busca encontrar las respuestas a las preguntas que aún tenemos sobre  el zika.

Dada la magnitud de la epidemia en Colombia, el proyecto VEZ se replicará en Cucúta y Neiva.

¿A las cuántas semanas de gestación es diagnosticable la microcefalia, y, en general las diferentes malformaciones cerebrales que se están asociando con los embarazos de mujeres con zika?

La semana en la cual se pueden detectar las anomalías dependen de la severidad de las mismas, de la pericia del que realiza el examen y por supuesto, del equipo que se usa. De manera general, en la mayoría de los casos no es prudente comprometerse con un diagnóstico antes del cuarto mes de embarazo (16 a 18 semanas). Quiero aclarar que antes de estas semanas es posible detectar anomalías, pero dada la magnitud de las decisiones que se deben enfrentar ante un diagnóstico, resulta prudente y acertado esperar la confirmación.

¿Se podrá acudir a los tres eventos de despenalización del aborto establecidos en Colombia, en caso de diagnóstico oportuno de esas malformaciones y microcefalias?

La sentencia C-355 de 2006 de la Corte Constitucional definió la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) como un derecho íntimamente ligado al derecho a la vida, la salud, la integridad, autodeterminación y dignidad de las mujeres. Esta sentencia despenalizó las IVE en los siguientes casos:

1. Cuando el embarazo constituya peligro para la salud o la vida de la mujer. (La salud, según la Organización Mundial de la Salud, es un estado de completo bienestar físico, mental y social. Estas tres dimensiones deben considerarse al examinar el impacto de un embarazo en la salud de la mujer).

2. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida.

3. Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento (violación), abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentida, o de incesto.

Como ya anoté, la afectación de los embriones puede ser tan severa que genere graves malformaciones incompatibles con la vida, o por el contrario, expresarse como microcefalia asociadas a retardo mental con una gran carga emocional, física y mental para la madre y su familia. Las dos condiciones anotadas cumplen, en un país laico como el nuestro, los requisitos exigidos por la ley para que la mujer ejerza su derecho a la IVE.

Ahora bien, estas IVE deben realizarse siguiendo los protocolos para ello, garantizando que tanto el producto como los tejidos propios de ese embarazo serán estudiados y que la madre como su familia sean apoyados por un equipo multidisciplinario de salud.

Hay que puntualizar acá que además del virus de zika existen otras sustancias, agentes físicos y organismos capaces de producir malformaciones incompatibles con la vida; por lo que este agente infeccioso solo llega a engrosar la lista de causas que ya habían sido definidas y que pueden llegar a sugerir una IVE.

¿Se podría establecer una “frontera de vida” (y se lo estoy preguntando a alguien educado en la fe cristiana) en que resulte oportuno acudir a la limitación del esfuerzo terapéutico que evite, no solo mayor sufrimiento a la víctima, sino una verdadera catástrofe familiar frente a un terrible acontecimiento como ese?

Por supuesto, fisiológicamente existe esa frontera. En el caso de recién nacidos prematuros esta se ubica entre las 22 y las 26 semanas de embarazo dependiendo de los recursos físicos, tecnológicos y humanos que se encuentren disponibles en el sitio de nacimiento para atender estos pacientes.

En muchos sitios de Latinoamérica los niños nacidos por debajo de la semana 26 de embarazo no sobreviven y los muy escasos que lo hacen quedan con grandes secuelas que le imponen una vida sostenida en “tecnología” y completamente dependiente de cuidados extremos de salud.

En el caso de niños afectados por la infección congénita con el virus zika las alteraciones del sistema nervioso central pueden llegar a ser muy severas pero no letales.

En todos los casos anteriores, y siempre respetando los principios bioéticos de autonomía, no maleficencia y justicia, es coherente hacer limitación de esfuerzo terapéutico evitando instaurar terapias fútiles en estos pacientes.

Si bien en nuestro país aún continua el debate acerca de la instauración del protocolo para la eutanasia, la distanasia no es obligatoria como pretenden imponernos algunos.

Es la primera vez que un virus transmitido por un mosquito resulta capaz de provocar efectos congénitos. ¡Es como imaginar un enjambre de alacranes con alas! En términos más globales ¿qué debe preocuparnos? ¿Hasta qué punto es ya una puerta abierta a unas “pestes” de ciencia-horror, a una dimensión desconocida?

De esta magnitud, sí. El virus del chikunguña cuando afecta a los recién nacidos por transmisión perinatal puede producir alteraciones de sistema nervioso central; algo similar se investiga también para el dengue, pero nunca con la frecuencia o severidad de lo reportado para zika.

En términos globales debe preocuparnos que el el 40% de la población mundial vive en zonas con altas densidades del vector (mosquito Aedes aegypti) y que por lo tanto, la llegada de personas portadoras del virus zika puede empezar una epidemia. Si esto llegase a suceder la humanidad podría recibir, en un muy corto período de tiempo, un gran número de individuos en situación de discapacidad neurológica severa que desestabilizarían las ya maltrechas finanzas de los sistemas de salud.

Para empeorar el cuadro anterior esta el hecho de que los casos de zika, y en general de todas estas enfermedades transmitidas por vectores, están claramente asociadas a la pobreza y en especial a la falta de saneamiento básico. Es lamentable que aún en regiones de nuestra costa Caribe aún existan municipios sin agua potable permanente, situación que obliga a la población a recolectar agua favoreciendo con ello la aparición de criaderos de mosquitos.

También debe inquietarnos el hecho de que no todas las secretarias de salud y las subsecretarías de salud pública de la región tienen el nivel de competencia para la inspección, vigilancia y control que muestra la secretaria distrital de salud de Barranquilla. Durante mucho tiempo se luchó por la descentralización administrativa de las mismas, pero aún muchas no alcanzan la “mayoría de edad”, permaneciendo confundidas entre el deber hacer y el deber parecer.

¿En una sociedad donde se privilegian los estereotipos exitosos o estéticamente bellos, donde se oculta la discapacidad por vergüenza, donde los individuos diferentes son señalados y hasta perseguidos, tendrán cabida los seres humanos afectados por las malformaciones originadas por este virus?

Martha Nussbaum en su libro Las fronteras de la justicia. Consideraciones sobre la exclusión, llama la atención acerca de la urgente revisión que como sociedad tenemos que hacer a nuestro “contrato social”. Estos seres humanos afectados con microcefalia deben poder hacer uso de sus derechos; lo cual de manera muy básica se puede simplificar en acceso a salud, educación y bienestar, garantizar el ejercicio de esos derechos es ahora un nuevo reto que se nos plantea como país.

La sociedad Colombiana en los últimos años ha empezado a reconocer los derechos de las personas en condición de discapacidad, sin embargo aún hay un muy largo camino por recorrer. Hace apenas unos cuantos años, era casi regla universal que las familias con niños discapacitados los ocultasen, comprometiendo más su potencial de desarrollo.

Nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud, con su cobertura casi universal, permite hoy que estos pacientes reciban las intervenciones necesarias para limitar y en algunos casos, recuperar el daño causado por la infección. Lo anterior evidentemente incrementará el gasto en salud de nuestro país, por lo que el compromiso de aseguradores y prestadores debe centrarse en utilizar los recursos de manera eficiente.

¿Cuánto de prudencia, y de esfuerzos por no crear alarmas innecesarias, intervinieron en las respuestas anteriores?

Realmente no mucha, mi formación como pediatra neonatólogo me coloca en una posición ventajosa para entender la magnitud de lo que enfrentamos. Sin embargo, será el tiempo y los lectores los que juzguen la información entregada en mis respuestas.

No puedo terminar sin agradecer a usted el espacio otorgado para contarle a la comunidad que el zika llegó para quedarse y que, así como la rubéola congénita marcó a toda una generación de americanos con sordera y retraso mental en la década de los 60 en el siglo pasado, el zika congénito pasará a la historia como la primera gran epidemia “congénita” del siglo XXI.